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FORMULARE

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1. Kontaktangaben

1.1 Alltagshilfe erwünscht für:

Nazwa

1.2 Kontaktperson ( falls abweichend)

Nazwa

2. Ab wann ist eine Alltagshilfe erwünscht?

Data/godzina

3. Bereits bestehende Hilfe vor Ort

3.1 Versorgung durch eine Spitex-Organisation?

Wybór wielokrotny

3.2 Weitere Organisationen / Hilfen vor Ort?

Wybór wielokrotny 2

3.3 Wer richtet die Medikamente?

Pola wyboru

4. Gesundheitszustand

4.1 Grösse / Gewicht

Nazwa

4.2 Diagnosen / Krankheitsbilder

Checkboxen

4.3 Fähigkeiten / Einschränkungen

Schmerzen
Haut
eingeschränkte Kommunikation
Mibilität allgemein:
zuhause (drinnen):
ausserhalb (draussen):
besteht Sturzgefahr?
Essen& Trinken
An-/Auskleiden
Körperpflege
Ein- / Durchschlafen
steht auf pro Nacht:
Toilettengang
Inkontinenz:
Hilfsmittel:

4.4 Hilfsmittel in Verwendung

t

4.5 Genussmittel

Nikotin / Rauchen
Alkohol

5. Persönliche Einschätzung

 

5.1 Charaktereigenschaften

5.2 Psychosoziale Eigenschaften

Checkboxen

5.3 Psychosoziales Wohlbefinden

Besuche von der Familie
Besuche von Freunden, Nachbarn, Bekannten:

6. Wohnsituation

 

Wohnen:
Lage:
Im Haushalt leben: Personen gesamt

Enternungen (zu Fuss)

Öffentliche Verkehrsmittel
Einkaufsmöglichkeiten

Der Alltagshilfe stehen zur Verfügung

Einkaufsmöglichkeiten (kopieren)
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